(Compilare e restituire il presente modulo unicamente qualora si desideri recedere dal contratto)
A
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Il/i sottoscritto/i [*] con il presente comunica/no di voler annullare il proprio contratto relativo alla vendita dei seguenti prodotti [*]/ alla fornitura dei seguenti servizi [*],
Ordinati in data [*]/ricevuti in data [*],
Nome del(i) consumatore(i)
Indirizzo del(i) consumatore(i),
Firma del(i) consumatore(i) (solo ove il presente modulo sia notificato in forma cartacea),
Data
[*] Cancellare ove appropriato